Здоровье человека — деликатная и многоаспектная проблема.

Особенно важно акцентировать этическую строну данной проблемы при онкологических заболеваниях у работников любой сферы, включая систему образования.

В проводимом нами пролонгированном исследовании согласились принять участие педагоги и психологи, имеющие хронические отклонения в здоровье на фоне диагноза: рак молочной железы.

По сведениям статистики, это — наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание женского населения. Причем, среди онкобольных репродуктивного возраста в последние годы возрос процент специалистов образования. В ряду причин прогрессирования этого заболевания заметную роль играют длительные изменения нервно-психического статуса организма (стрессы, неврозы, депрессивные тенденции и др.).

Не вызывает сомнений, что хронический стресс, сопровождающийся психической депрессией, в том числе эмоциональной, играет роль в возникновении, росте и развитии онкологических заболеваний (C. Bahnson, M. Bahnson, 1966; H. Selye, 1979; К.П. Балицкий, Ю.П. Шмалько, 1986). Изучение механизмов эмоционального стресса выявило его роль в нарушении процессов саморегуляции гомеостаза, в том числе состояние иммунитета организма (К.В. Судаков, 1981; Г.Н. Крыжановский, С.В. Магаева, 1983). Длительное напряжение механизмов центральной адаптации под влиянием различных стрессоров ведет к истощению процессов регуляции и управления, развитию состояний перенапряжения и астенизации с последующим ухудшением прогноза заболевания. И при этом может формироваться новый гомеостаз, новое устойчивое патологическое состояние. А реакции организма, обычно поддерживающие нормальное постоянство внутренней среды, оказываются направленными на «компенсацию» устойчивого патологического состояния (В.В. Музяков, 2003).

В публикациях по проблематике психоонкологии также аргументировано влияние эмоциональных переживаний на патогенез злокачественных опухолей (А.В. Гнездилов, 2002; В.Я. Семке, 2003).

Таким образом, состояние психической депрессии ухудшает прогноз онкозаболевания. Напротив, положительный эмоциональный настрой способствует улучшению прогноза на качество и продолжительность жизни (R. Grossath-Maticek, 1980; В.М. Дильман, 1983).

Итак, гипотетически, состояние эмоционально-психической сферы обуславливает патологический процесс и может явиться побудительной причиной развития злокачественной опухоли.

Таким образом, психоонкологический подход обоснованно побуждает к целенаправленным мероприятиям по развитию реакции активации, повышающей психическую активность и улучшающей психоэмоциональный статус.

В научно-исследовательском проекте № 11-06-00480а, осуществляемом при финансовой поддержке РГНФ коллективом ученых Л.Д. Лебедевой, В.В. Музяковым, В.В. Родионовым, в состав первой исследовательской группы (9 человек) входят женщины в возрасте от 29 до 46 лет с морфологически подтвержденным диагнозом «рак молочной железы» I – III б стадий заболевания. Всем больным выполнена мастэктомия (удаление молочной железы). Отметим, что они с удовольствием участвуют в исследовании, выполняют различные тестовые задания, мотивируя это как способ отвлечения от мыслей о болезни; психологическую поддержку и дополнительную диагностику, что позволит врачу выбрать наилучшие программы и способы лечения.

Для подбора арт-терапевтических техник оценивались такие психические состояния пациенток, как психическая активация, интерес, эмоциональный тонус, напряжение и комфортность. Определялись: самочувствие, активность, настроение («Тест дифференциальной самооценки функционального состояния», методики Н.А. Курган­ского и др.; В.А. Доскина, Н.А. Лаврентьевой, М.П. Мирошникова и др.).

Метод клинического интервью использовался для изучения особенностей эмоционального реагирования на болезнь. Женщины исследовательской группы с заболеванием «рак молочной железы» имеют выраженную тревогу, страхи, вялость, расстройство сна. Причиной своего эмоционального состояния называют установленный диагноз и свои переживания связывают:

- с неопределенностью прогноза лечения;

- со страхом боли, ухудшением общего физического состояния;

- с травмирующими последствиями операции;

- со страхом смерти.

Среди факторов, усугубляющих тревожное, а зачастую и депрессивное, состояние онкобольных женщин следует назвать ощущение угрозы для жизни, неблагоприятную семейную ситуацию или семейный статус, молодой возраст женщины, страх перед возможным распадом семьи, неуверенность в будущем, ограниченные физические возможности, ответственность за своих детей, материальные условия жизни, отношения в коллективе.

Результатами клинического интервью подтвердились полученные при тестировании и в процессе арт-терапии данные о сниженном эмоциональном фоне и высоком уровне ситуативной тревожности (93.1%) пациенток. Женщины отмечают наличие у себя повышенной чувствительности; ранимость, обидчивость, неверие в благоприятный исход заболевания (пассивность). Ожидания онкобольных связаны с потребностью в эмпатии, заботливом отношении окружающих.

На фоне неотступной мысли о диагнозе постепенно укрепляется осознание своей неполноценности, ущербности, невостребованности.

У работников сферы образования особенно ярко проявился страх перед возможной социальной изоляцией в связи с предстоящим оформлением инвалидности.

Большинство онкобольных женщин нуждаются в специальной психотерапевтической помощи и психологической поддержке. Им особенно важно чувствовать себя защищенными, признанными, быть востребованными в плане профессиональной деятельности, иметь возможности самореализации.

Сказанное необходимо рассматривать не только как морально-этическую задачу руководителей коллектива, но и как побуждение к управленческому действию с целью решения такой задачи.

Общепризнанно представление о том, что психологическая помощь включает психодиагностику, психокоррекцию, психотерапию, психологи­ческое консультирование, профориентацию, основы психологической реабилитации.

Позитивный потенциал арт-терапии в трудных жизненных и критических эмоциональных ситуациях определил логику исследования, центрированного на статусе «здоровье».

Организованное нами исследование нацелено на такое восстановление психического состояния организма, которое позволит женщине с заболеванием «рак молочной железы» вернуться к нормальному образу жизни, чувствовать себя при этом полноценной личностью и профессионально пригодным специалистом.

Терапевтическое рисование обычно не вызывает сопротивления пациенток. К тому же, многие онкобольные педагоги и психологи расценивали свое участие в арт-терапевтическом процессе как дополнительную возможность для расширения профессиональных знаний в области арт-терапии, личностного роста, актуализации творческих способностей.

Как показали результаты тестирования, онкобольные после радикального лечения отличаются высоким уровнем тревожности, низким уровнем самопринятия, неадекватной самооценкой. Вследствие этого у них часто возникают депрессивные состояния, снижен общий эмоциональный фон, что, несомненно, отрицательно влияет на процесс выздоровления.

Арт-терапевтические сессии строятся таким образом, чтобы снизить ситуативную тревожность, нормализовать эмоциональный фон. Простые задания сами по себе не вызывают сопротивления, не создают барьеров в общении арт-терапевта и участников группы. Это позволяет освободиться от сознательного контроля над эмоциями и спонтанно выразить собственные ощущения, описать переживания.

Отметим, что эмоциональная адаптация онкобольных в процессе восстановительной арт-терапии включает следующие компоненты:

·                    - когнитивный — создание условий для более глубокого самопознания, коррекции представлений о самом себе, своих возможностях, совершенствовани­и образа «Я», самооценки, а также осмысление особенностей эмоционального тепа реагирования в трудных жизненных ситуациях, освоение нового познавательного опыта;

·                    - мотивационный — актуализация потребности человека быть эмоционально устойчивым и востребованным в личностно-профессиональном плане;

·                    - эмоционально-волевой — помощь в формировании навыков эмоциональной разрядки в социально приемлемой форме, саморегуляции, стрессоустойчивости;

·         - поведенческий: развитие эффективных умений и навыков для конструктивного взаимодействия с окружающими, сотрудничества, адекватного поведения.

Своевременная профилактика, занятия арт-терапией позволят избежать воспроизведения симптоматики неблагополучного развития заболевания.

Так, известные арт-терапевты Р. Гудман, М. Либман, А. Мишара, Б. Суоркис отмечают положительное влияние метода не только на улучшение общего физического и психического состояния больных, но также и на избавление от психосоматических нарушений. Объективность этих данных подтверждается психофизиологическими исследованиями, в том числе и данными проведенных В.В. Музяковым (2011) биохимических проб по измерению уровня окислительного (оксидантного) стресса и цитокинов как прогностических индикаторов динамики положительных изменений в нейроэндокринной системе.

Позитивное влияние арт-терапии основано, по мнению многих специалистов, на механизме «ментализации», в процессе который производится так называемый перевод с невербального языка чувств, эмоций на язык когнитивных, вербальных процессов. Одновременно изменяется отношение человека к прошлому травматическому опыту, переживаниям, болезням, а достигаемый психотерапевтический эффект выражается в упорядочивании психосоматических процессов. Постепенно изобразительная деятельность в процессе восстановительной арт-терапии позволяет достичь состояния эмоционально-психологического комфорта. При этом пациент-«художник» превращается в «зрителя», дистанцируясь от проблемы, как бы наблюдая за ее превращениями со стороны.

Обычно пациенты с удовольствием рассказывают свои истории «в картинках». Главная задача психолога (арт-терапевта) в этой своеобразной «изобразительной игре» оказать помощь:

• в вербализации осознанного материала и связан­ных с ним переживаний;

• в осмыслении тех символических образов, которые воспри­нимаются автором рисунков как опасные;

• в формировании новых интересов, значимых для дальнейшего психосоциального развития, на которые человек сможет затем опираться в повседневной жизни (по С. Валкер).

         Арт-техника «Рассказ в картинках» выполнялась онкоболными участницами нашего исследовательского проекта посредством рисования по пластилину (см. фото).

Отметим, что наряду с терапевтическим значением, изобразительные продукты пациенток имеют большую диагностическую ценность. Причем, особенно важно, что приоритет интерпретации рисунков принадлежит им самим. Это, как аргументируют специалисты в области арт-терапии, позволяет получить гораздо больше информации, чем многочисленные беседы с клиентом в течение несколь­ких месяцев.

В нашем исследовании применялась рисуночная модификация клинического интервью в контексте проективной диагностики.

Согласно идеям Б. Соуркис, М. Самуэлс, М. Роквуд, каждой участнице исследования предлагалось изобразить, что изменилось в ней самой и в семье, когда она заболела, символически рассказать «историю болезни в картинках».

Тематические задания для серии рисунков можно варьировать:

Обозначьте на своем рисунке и расскажите:

-                                             Как Вы узнали о своей болезни?

-                                             Нарисуйте самые страшные представления о своей болезни.

-                                             Нарисуйте, что будет, когда болезнь пройдет.

-                                             Нарисуйте себя здоровой и сильной.

-                                             Нарисуйте себя в будущем.

         Исходя из особенностей рисунков, исследователи выявили реакции, «фокусированные на чувствах» и «фокусированные на проблеме». Примером первых является страх смерти, страх боли в связи с медицинскими процедурами. Пример вторых – изображение различного медицинского оборудования, больничных помещений и др.

         Иллюстрация фокусированных на проблеме реакций – история больной РМЖ. Когда Ирине (41 год) сказали, что у нее серьезное заболевание молочной железы и надо проходить лучевую терапию с последующей радикальной операцию, она получила сильное эмоциональное потрясение. Потребовалась длительная психологическая помощь. В процессе арт-терапевтической работы женщине было предложено сделать серию рисунков. Несколько сессий она рисовала свои страхи (пример работы на фотографии).

Как известно, рисованием можно корректировать страхи, порождаемые воображением: боязнь болезни, операции, процедур, медицинского оборудования, больницы. В процессе рисования происходит "оживление" чувства страха, но вместе с тем и осознание условного характера его изображения. Объект страха сознательно подвергается манипуляции и творчески преобразуется.

В последующих заданиях психотерапевт предлагает нарисовать так, чтобы было видно, что пациент не боится. Считается, что отсутствие на рисунке изображения автора свидетельствует об интенсивном и, возможно, навязчивом характере страха, а изображение себя в активной роли — о преодолении этого состояния. Нами также замечено, что по мере прорисовывания позитивного образа у онкобольных постепенно создается установка на собственные силы и возможности в преодолении страха болезни.

Следует отметить, что в психокоррекционной работе непосредственными помощниками и союзниками должны стать родственники. Как известно, страхи зачастую появляются как следствие нарушенных взаимоотношений онкобольного в семье и с социальным окружением.

Среди многообразия причин этого явления — конфликтные семьи, асоциальное поведение кого-нибудь из близких родственников, неприятие, излишняя требовательность, критические замечания, угрозы, запугивание или наоборот гиперопека (сверхзаботливое отношение, сдерживание самостоятельных и активных действий ), отрицательное прогнозирование.

Таким образом, наряду со специально организованной терапией больных, необходимо предусмотреть систему мер по повышению психологической культуры родственников.

По мнению Д. Алана, не только опытный консультант, но и другие люди из близкого окружения способны помочь в особых ситуациях, когда речь идет о неизлечимо больных. Даже простое рассматривание рисунка помогает проникнуть в истинные чувства и переживания человека.

Арт-терапия создает условия для эмоциональной, символической разрядки посредством спонтанного творчества. И дети, и взрослые переживают сходные стадии печали и горя. Это, как отмечает Д. Аллан, ссылаясь на исследование Э. Кюблер-Росс, — неприятие, гнев, спор, депрессия, а затем положительная реакция как осознание ситуации и решимость полноценно прожить оставшееся время. По мнению названных авторов, стадии могут проходить в любой последовательности и не обязательно присутствуют все перечисленные. Иногда добавляется стадия надежды (на исцеление или надежда успеть завершить важные дела). Неотъемлемая часть переживаний – страх.

Безнадежно больные люди в оценке своего состояния в большинстве своем проходят несколько последовательных этапов.

Этап 1. Узнавание диагноза, ориентировка в ситуации «серьезно болен».

Этап 2. Осознание диагноза, отрицание ситуации. «Не все потеряно – поправлюсь».

Этап 3. Принятие ситуации. Опора на позитивный ресурс: «неизлечимо болен, но когда-нибудь смогу выздороветь».

Этап 4. Ситуация смирения. «Неизлечимо болен и никогда не поправлюсь».

Этап 5. Этап умирания.

Последовательность этапов обуславливается интеграцией конкретных событий с предыдущей информацией. К примеру, данные М. Блубонд-Лангер, подтвержденные Д. Алланом, свидетельствуют, что сведения о смерти близкого знакомого с аналогичным диагнозом заметно ухудшают самочувствие и ускоряют переход к стадии умирания неизлечимого больного, получившего подобную информацию.

Рисунки неизлечимо больных различаются необычайно широким диапазоном эмоциональных реакций на неизбежную смерть. Согласно зарубежным и отечественным исследованиям, рисунки отражают как психологическое, так и соматическое состояние рисовальщика. В частности, по утверждению Сьюзан Бах (1969), в рисунках тяжело больных пациентов может открыться, что людям известно на бессознательном уровне, когда закончится их жизнь. С. Бах, Д. Аллан, Г. Ферс предлагают сосчитать повторы, если на рисунке объекты часто повторяются. Число объектов во многих случаях относится к единицам отсчета времени или событиям, имеющим значение в прошлом, настоящем или будущем. В качестве примера, С. Бах анализирует работы, на которых число объектов соответствовало отсчету времени до момента смерти. В ряду значимых графических индикаторов следует назвать пунктирные линии применительно к изображению одушевленных объектов, что может свидетельствовать о нарушении (конфликте, распаде) границ собственного тела. Важно также обратить внимание на размещение и взаимосвязь объектов в пространстве листа бумаги. Необходимо прояснить, на каком плане жизни находится именно тот объект, с которым автор рисунка себя идентифицирует.

Вместе с тем в процессе интерпретации надо быть предельно осторожным, поскольку существует опасность проекции собственных чувств, эмоций, символов на изобразительные продукты клиента. Очевидно, что главная задача арт-терапии онкобольных – забота, психологическая помощь и поддержка, создание оптимальных условий для облегчения эмоциональных переживаний, вызванных тяжелой болезнью и негативными ожиданиями.

Сказанное иллюстрируют следующие результаты исследования, направленного на эмоциональную адаптацию онкобольних средствами восстановительной арт-терапии. Показатель выраженной реактивной тревожности уменьшился на 36,8% (с 41,8% до 5% соответственно), а умеренная реактивная тревожность в конце курса лечения повысилась на 36,8% (с 58,2% до 95% соответственно).

Самооценка больных РМЖ в процессе психоэмоциональной реабилитации менялась следующим образом: показатель высокого уровня самооценки в конце курса арт-терапии увеличился на 24,4% (с 22,4% до 47% соответственно), средний уровень самооценки – на 6,5% (с 46,5% до 53% соответственно). Низкий уровень самооценки снизился на 30,9% (с 30,9% до 0% соответственно), то есть не был зафиксирован ни у одной больной.

Суммарная величина показателей выраженной тревожности и низкого уровня самооценки до арт-терапии составляет 72,7% (41,8% + 30,9%), а после цикла арт-терапевтических сессий — всего 5% (5% + 0%).

В целом, все пациентки исследовательской группы проявили большую уверенность в благоприятном исходе болезни.

В качестве позитивного эффекта от применения восстановительной арт-терапии в комплексном лечении рака молочной железы отметим, что пациентки трудоспособного возраста вернулись к профессионально-трудовой деятельности, отказавшись от инвалидности.

 

1. Аллан Дж. Ландшафт детской души. – СПб. – Минск, 1997.

2. Иванов Л.Н., Лебедева Л.Д., Музяков В.В. Сравнительная оценка и реабилитации психоэмоционального состояния больных раком молочной железы после радикального лечения в зависимости от объема операции. — Вопросы онкологии. — 1998. — № 4. — Т.44. — С. 447-449.